martes, 20 de febrero de 2018

¿Qué les pasa a las familias que tienen un hijo diagnosticado de TDA?



Detrás de cada niño diagnosticado, hay unos padres desbordados que se sienten impotentes, que también necesitan ayuda terapéutica y muchas veces no son suficientemente escuchados. No es sólo el niño el que tiene un problema, es una familia que se encuentra en una dinámica que les va sobrepasando y en la que se sienten perdidos. La ayuda psicoterapéutica es conveniente en muchos casos para que esa familia pueda encontrar y confiar en sus propios recursos para salir adelante, asumiendo cada uno su responsabilidad.
Resultado de imagen de tdah y familiaLas familias con hijos diagnosticados de Trastorno por déficit de atención (TDA) o Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) viven una situación de desgaste muy acusada. Están preocupados por las dificultades que se encuentran en la vida cotidiana con sus hijos y también por cómo proyectan la imagen de sus hijos en el futuro.
Pongámonos en la piel del niño. Es un niño que se despista con facilidad, que le cuesta seguir el hilo de las lecciones que escucha. Tiene dificultades para estructurar la información, organizarse la tarea y planificarse en el tiempo. Se le pierden sus cosas continuamente, aquello de lo que se tiene que acordar todos los días. Es consciente de que está “en las nubes” pero, muchas veces, ni siquiera puede expresar en qué nubes está. Busca satisfacer sus necesidades en el aquí y el ahora. Nos lo explica María Chamorro Ortiz, psicóloga de Grupo Doctor Oliveros
Se frustra con mucha facilidad, muestra dificultades evidentes para sostener la espera y tolerar esa frustración. Reacciona emocionalmente con rabietas, con gritos y, en algunas ocasiones, pegando a los padres.
Pongámonos en la piel de los padres. Los padres se sienten sobrepasados, sus hijos no les hacen caso, repiten muchas veces las rutinas de todos los días (“coge el abrigo, acuérdate de llevar la agenda”). Sus hijos tienen un rendimiento académico más bajo del esperado, no por falta de capacidad intelectual, sino porque olvidan que tienen un examen o no les da tiempo a estudiar ya que no tienen bien consolidado el registro del tiempo. En muchas ocasiones los padres ejercen de profesores particulares, lo cual no les corresponde. Esto supone un desgaste muy fuerte en su rol de padres y la vivencia de impotencia para sacar adelante la educación de sus hijos (“ya lo hemos probado todo”).
Ante esta situación, los padres acuden al especialista, al psicólogo, al neurólogo o al psiquiatra, muchas veces alertados desde el colegio, cuando la conducta del niño empieza a condicionar su rendimiento académico y sus relaciones sociales. Algunos padres expresan el “alivio” que supone que un especialista haya puesto nombre a lo que le pasa a su hijo. En la psicopatología infantil el diagnóstico de TDA y TDAH es, desde hace años, el más prevalente. Es importante tener en cuenta que hay muchos diagnósticos de TDA o TDAH pero detrás de cada diagnóstico, hay un niño que sufre, que tiene sus propios rasgos de carácter, su biografía y su contexto familiar y social. Cada déficit de atención es particular y único. Muchas veces los niños atraviesan situaciones difíciles: duelos, separación de los padres, dificultades en las relaciones interpersonales, dificultades en el aprendizaje... Todas estas situaciones pueden dar lugar a una sintomatología compatible con el diagnostico TDA o TDAH, pero la ayuda a cada una de estas situaciones es singular. Los cambios profundos y a largo plazo van a venir desde la ayuda del contexto y desde la ayuda psicoterapéutica.
Los niños diagnosticados con TDA o TDAH necesitan contención. Esto significa contención de una atención que se les dispara o de una hiperactividad que les desborda. Esa contención se construye desde la labor de unos padres con autoridad (no autoritarios) y cercanos, que empatizan con las dificultades de sus hijos y que, al mismo tiempo, pueden poner unos límites claros y firmes que el niño va interiorizando como referencias que le ayudan a construir su identidad, su seguridad y su capacidad.
La atención se sostiene desde las necesidades y los deseos. Muchos padres expresan que sus hijos no prestan atención en el colegio pero haciendo otras tareas se concentran perfectamente (son tareas conectadas con sus deseos). Es fundamental, entonces, encontrar esos juegos o tareas con los que los niños se conectan (aunque sean diferentes a los intereses de sus padres o sus profesores). En el desarrollo de esos juegos van a ir entrenando los procesos atencionales que les ayudan con el aprendizaje y, además, van a ir consolidando una habilidad que les permite sentirse hábiles, capaces.

¿Qué les pasa a las familias que tienen un hijo diagnosticado de TDA?

En la convivencia familiar vemos que se repiten ciertos patrones de relación frente a los cuales los adultos, como padres y responsables de la crianza de esos hijos, tienen que prestar especial atención. Los padres tienden a anticiparse a las necesidades y las obligaciones de los niños.
Imaginemos una escena cotidiana: antes de que el niño coja la cartera para ir al colegio ya le están preguntando los padres si lleva todos los libros o están revisando la mochila porque “saben” que algo se les va a olvidar. Esta escena, como metáfora de otras tantas que se repiten en las familias, va determinando un patrón de relación de dependencia y de sobreprotección que les costará a esos niños, cuando sean jóvenes y adultos, una vivencia interna de inseguridad y de falta de confianza en sí mismos. Los padres piensan que no pueden salir de esa dinámica, que si ellos no hacen las cosas, entonces su hijo tampoco las va a hacer. Por eso los padres necesitan ayuda, para empezar a ver que sí pueden hacer algo para salir de esa dinámica en la que se encuentran atrapados.
Para que un niño crezca sano y autónomo es importantísimo que sus padres le puedan transmitir que confían en él. La identidad del niño se va forjando en función de la mirada de su entorno (fundamentalmente de las figuras parentales). El niño se empieza a ver a sí mismo con los ojos con los que le han mirado. Para estos niños, su autoconcepto se va construyendo sobre una imagen de sí mismos en la que se ven perdidos e incapaces: son los otros los que saben resolver sus cosas y no ellos. Por lo tanto, son los otros los que asumen las responsabilidades y no ellos.
Toda esta dinámica que estamos describiendo va deteriorando la relación paterno-filial. Salir de esas rutinas y encontrar momentos de juego compartido con los niños permite encontrar un clima familiar de encuentro y de disfrute. Muchas veces los padres expresan que solamente se sienten policías y profesores de sus hijos. Los padres y madres que buscan esos momentos de juego refieren una relación mucho más cercana con sus hijos. Recordemos, además, que el juego es el lenguaje natural de los niños y es clave para el desarrollo de las funciones ejecutivas.
El papel de los padres es crucial en el desarrollo de sus hijos. El adulto no es un mero receptor de la impulsividad o los despistes de su hijo. Es fundamental, entonces, poder entender qué aspectos de los propios padres se ponen en juego en el vínculo con su hijo, qué hace el adulto que facilita o deteriora esa relación. No podemos cargar al niño como el enfermo y único responsable de los conflictos porque ese es un peso muy grande para el niño y ciega al adulto para poder pensar cuál es su lugar en la relación con su hijo. Vemos todos los días en la consulta que los padres sienten la relación con sus hijos tan desgastada que piensan que toda la solución está en los neurólogos, en los psicólogos y en la medicación, perdiendo la confianza en sus propios recursos.
Si miramos más allá de la familia y hacemos una lectura social de cómo viven las familias hoy en día, podemos observar que todos vivimos en una sociedad hiperactiva con una exigencia de productividad y de soluciones inmediatas a los conflictos. Los niños están cargados de tareas escolares y extraescolares, tienen que estar atentos a muchos asuntos sin concentrarse en ninguno. Es lo que Clifford Nass llama “fanáticos de lo irrelevante”. Esta sociedad y estas exigencias nos conciernen a todos y tienen consecuencias muy graves para el desarrollo de los niños. En este sentido, todos somos responsables de transmitir a los niños esa misma exigencia que supone entender su entorno como un lugar donde se buscan soluciones inmediatas. Los adultos estamos repitiendo el mismo patrón de comportamiento hiperactivo y de baja tolerancia a la frustración.
En este sentido, me parece importante estar atentos a que, bajo esta dinámica que estamos describiendo, les hacemos a los niños el flaco favor de que no puedan ir construyendo su capacidad de resiliencia. Esto es, la capacidad de ir superando las situaciones adversas o traumáticas, enfrentarse a las situaciones difíciles y poder salir fortalecido y no derrotado. Que puedan sentir que tienen recursos suficientes para enfrentar los conflictos, que no se desmoronan con el primer contratiempo y que superar los problemas conlleva un tiempo de adaptación y de elaboración. Pensar en soluciones inmediatas es pretender una solución mágica e infantil frente a la adversidad.
Los niños aprenden y repiten los modos de vivir y las formas de relacionarse que ven en su entorno. La reflexión, entonces, es pensar qué modelos de identificación les dejamos a nuestros hijos. No es sólo qué mundo dejamos a nuestros hijos sino qué hijos dejamos al mundo.


Publicado en la razon
María Chamorro Ortiz, psicóloga de Grupo Doctor Oliveros

lunes, 19 de febrero de 2018

TDAH Y ALTERACION HORMONAS TIROIDEAS

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en los niños  es ya una epidemia. Usted sabe que su hijo o hija es  muy inteligente y de buenos sentimientos, sin embargo, simplemente parece que no puede concentrarse, no puede estarse quieto(a) y se pregunta si podrá permanecer o terminar  la escuela. Sin hablar de la preocupación por los efectos secundarios de los medicamentos que se prescriben para manejar la condición.

Actualmente  está tomando  relevancia  el tema de la tiroides en estos niños. Ya que la condiciones de la tiroides no detectadas pueden causar que un niño o jovencito padezca de todos los síntomas del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Las condiciones  conocidas como  Tiroides Subclínica, el síndrome de Hashimoto y las deficiencias nutricionales ( que  alteran a la tiroides)  afectan notablemente el comportamiento y concentración de los niños.

Usted dirá: Pero ya han examinado a mi hijo o hija  y “todo” sale normal en las pruebas…. Lamentablemente ese “todo” puede que  no revele la totalidad de la funcionalidad de la tiroides y se puede pasar por alto el saber si el paciente sufre de verdad o no de la tiroides.
 
En un estudio publicado en la revista Journal of Clinical Endocrinology se puso  de manifiesto que:  "A pesar de estar dentro del rango normal, las concentraciones elevadas de TSH se asocian con una función cognitiva baja. Una elevación leve del  TSH y una disminución leve de la hormona T4 libre  también se asocia con síntomas de Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños preescolares ".

Este estudio sugiere que si el TSH está tan solo un 25% superior del rango normal, que había una correlación con trastornos del aprendizaje y TDAH. Estos resultados también fueron apoyados en otro estudio de investigación publicado en el J Child Psychol , que encontraron que los niveles altos de hormonas tiroideas correlacionan con una mayor distracción e hiperactividad.

Esto es muy significativo, y subraya la importancia de poner a prueba el estilo en que se está interpretando los resultados de las pruebas de la tiroides en los niños y en los adultos. Sin embargo ya existe en Puerto Rico un centro profesional multidisciplinario donde se enfoca  el estudio de la tiroides (con todas las opciones disponibles para tratarla: métodos  naturales, biológicas y  no naturales), para saber si realmente o no un niño o una niña sufre de problemas relacionados a la tiroides y no de un problema psiquiátrico.

 publicado por el intituto de tiroides.
Para mayor información comuníquese al INSTITUTO DE TIROIDES  al 787.282.7979


MAS INFORMACION 

Las hormonas tiroideas tienen un papel fundamental en todas las etapas de la vida, por eso es necesario identificar qué personas y cuándo pueden tener más riesgo de padecer problemas de tiroides, ya sean alteraciones funcionales, patología benigna o bien maligna, pudiendo beneficiarse de las estrategias de prevención, de los métodos de diagnóstico precoz y de los tratamientos más actualizados y personalizados. Con el objetivo de abordar estos temas se ha celebrado, en Madrid, la Reunión del Área de Conocimiento de Tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).
En la Conferencia Inaugural, la profesora Bernadette Biondi, de la Universidad de Nápoles, ha destacado la importancia de diagnosticar y tratar el hipertiroidismo subclínico, una alteración en que la tiroides funciona más de lo normal y en la que todavía los síntomas no son muy evidentes. Según la profesora Biondi, “es crucial detectar estos síntomas de hipertiroidismo, porque tienen una repercusión importante en la calidad de vida, y pueden llegar a producir deterioro cognitivo o demencia y, a medio-largo plazo, también un aumento de la morbilidad y mortalidad cardio-vascular y un riesgo aumentado de osteoporosis y fracturas óseas”. Esta situación puede hacerse persistente en personas que han tenido deficiencia de yodo en la alimentación durante largo tiempo y han desarrollado nódulos tiroideos hiperfuncionantes.
Durante la reunión, los expertos han abordado también la importancia de estudiar la función tiroidea en mujeres en edad fértil y, precozmente, en el inicio y durante el embarazo. El doctor Pere Berbel, de la Universidad de Alicante, ha señalado que es necesaria una adecuada nutrición de yodo para cubrir las necesidades aumentadas de este nutriente esencial durante el embarazo para la madre y del feto. “La deficiencia de yodo tiene graves repercusiones sobre el desarrollo del cerebro fetal, que puede derivar en déficit intelectual y los trastornos por déficit de atención e hiperactividad o los trastornos del entorno autista en los niños”, señala.
Asimismo, el doctor Sergio Donnay, del Hospital de Alcorcón de Madrid, ha subrayado que “la disfunción tiroidea puede no dar síntomas y un porcentaje no despreciable de mujeres desarrollan alteraciones de la función tiroidea durante el embarazo. Teniendo en cuenta que el período crítico del desarrollo neurológico del feto tiene lugar de forma temprana en la gestación, es importante la detección y tratamiento lo más precozmente posible, para reducir las complicaciones obstétricas y obtener un impacto favorable en la descendencia”.
Por su parte, la dcotora Anna Lucas, del Hospital Germans Tries i Pujol de Badalona, ha advertido que el sobrepeso y la obesidad son otro aspecto más a considerar en las mujeres en edad fértil, ya que puede modificar los valores de referencia en el análisis de las hormonas (como la TSH o tirotropina) que se utilizan para diagnosticar las alteraciones de la función tiroidea.
Avances en el manejo del cáncer de tiroides
El 90% de los pacientes con cáncer de tiroides tienen un excelente pronóstico y se curan. Sin embargo, el doctor Juan Carlos Galofré, coordinador del Grupo de Trabajo de Cáncer de Tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (TiroSEEN), señala que “estos buenos resultados deben ser mejorados. El objetivo es curar el 100% de los pacientes con 0% de iatrogenismo (efectos secundarios derivados del tratamiento)”.
Actualmente, existen tratamientos eficaces capaces de erradicar la enfermedad en la mayoría de los casos. No obstante, el doctor Galofré señala que “en muchos casos estamos sobretratando a pacientes que no necesitarían muchas de las intervenciones que se les aplican. Nos ‘curamos en salud’ tratando a todos los cánceres por igual aunque la mayoría de estos cánceres sean de buen pronóstico, por lo que necesitarían cirugías menos agresivas o seguimientos más laxos”.
La doctora Clara Álvarez de la Universidad de Santiago de Compostela ha analizado los factores genéticos que conducen la conversión de una célula normal en maligna. Igualmente, el doctor Manuel Sobrinho, de la Universidad de Oporto, y el doctor José Manuel Cameselle, de la Universidad de Santiago de Compostela, han ilustrado cuál puede ser la utilidad clínica del conocimiento de dos de las mutaciones que parecen que son capaces de marcar una diferente evolución de la neoplasia.
Analizando la situación desde el paciente en el que se asienta una neoplasia en concreto, el doctor Lluis Vila, de la Universidad de Barcelona, ha arrojado luz para que se pueda valorar adecuadamente la importancia de un factor ambiental (como el papel del yodo) o individual (la capacidad del sistema inmune del paciente) para establecer el grado de predisposición personal a padecer cáncer de tiroides. La precisión diagnóstica facilitará a su vez la precisión terapéutica, aspecto abordado por la doctora Beatriz Lecumberri, endocrinóloga del Hospital de La Paz de Madrid.
“El sueño es poder administrar a cada paciente un fármaco de “diseño” que combata específicamente la alteración genética o molecular que tiene cada célula cancerosa (y que no le produzca efectos secundarios)”, señala el doctor Galofré.
Hoy en día se están dando los primeros pasos con la administración de fármacos dirigidos a contrarrestar las mutaciones de las células tumorales. El estado de estos primeros pasos ha sido abordado por la doctora Elena Navarro, de la Universidad de Sevilla. Desde el punto de vista más práctico, la doctora Amelia Oleaga, de la Universidad del País Vasco, ha expuesto una actualización sobre el modo de personalizar el tratamiento del hipoparatiroidismo postquirúrgico, una complicación que puede ocurrir después de cualquier cirugía del tiroides.
El manejo por parte de un único especialista lleva frecuentemente a cometer errores, ya sea por sobretratar enfermos de forma agresiva como por no aplicar los tratamientos necesarios a aquellos pacientes que lo necesitan. Este importante aspecto ha sido expuesto por el doctor Juan José Díez, endocrinólogo del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, quién ha insistido en la necesidad de establecer Unidades Multidisciplinares para el manejo del cáncer de tiroides en todos los hospitales que deseen tratar estos pacientes.

sábado, 22 de abril de 2017

La medicación contra el TDAH reduce en hasta 2 centímetros el crecimiento

 TDAH · trastorno por déficit de atención e hiperactividad
DIARIO DE SALUD | Viernes, 14 de abril de 2017, 10:35

  Los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) que continúan medicándose durante laadolescencia se convierten en adultos más bajos de estatura que los que abandonan las pastillas, con unos dos centímetros de diferencia.

Además, no consiguen reducir los síntomas del trastorno en mayor grado que los que dejan los fármacos de forma parcial o total. Todo ello según concluye un artículo científico publicado en Journal of Child Psychology and Psychiatry.

Tales son las sorprendentes conclusiones derivadas de una investigación que parte del Estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH. Un trabajo de amplio espectro que, más tarde, permitió seguir a 515 niños de la muestra original con el trastorno y a otros 289 como grupo control (258 de ellos sin el desorden).

De este último seguimiento se ha deducido el efecto de los fármacos que se utilizan para el TDAH en la estatura de los menores, además de la ausencia de beneficios terapéuticos adicionales pasada la infancia y la adolescencia. Para dar con ello, se evaluó a los pacientes pediátricos ocho veces durante el estudio durante un periodo de entre dos y 16 años tras reclutarlos.

A partir de cantidades medicación prescrita estándares, se clasificó a los participantes como usuarios regulares, irregulares o insignificantes. Al llegar a la edad adulta, se valoró a los participantes por medio de la escala de Conners para la evaluación del TDAH del adulto, en concreto para determinar la persistencia de los síntomas.

Así, se vio que un 23,5 por ciento de los pacientes se correspondían con la calificación de insignificantes (en cuanto al consumo farmacológico); un 61,9 por ciento como usuarios con un patrón irregular, y un 7,4 por ciento con un patrón regular de ingesta del medicamento.

Acto seguido, se calcularon las dosis equivalentes de metilfenidato (principio activo que se utiliza para el TDAH) para cada uno de los tres grupos: 2.153 miligramos, 60,567 miligramos y 117,102 miligramos, respectivamente. Después, los investigadores descubrieron que no existían diferencias significativas, al menos desde el punto de vista estadístico, entre la gravedad de los síntomas del trastorno en los tres grupos. En otras palabras: la toma persistente del fármaco no mejoraba el problema.

Los tres grupos diferían hasta dos centímetros en su altura

Pero sí que encontraron diferencias importantes en cuanto a la talla en función de si se había seguido tomando o no la medicación. Para ser precisos, los individuos de los grupos con uso regular e irregular tuvieron una talla más baja que la del grupo con uso insignificante: una reducción de la estatura media de 2,55 ± 0,73 centímetros. Y los del grupo con uso regular tuvieron como promedio una talla 2,36 ± 1,13 centímetros más baja que la del grupo con uso irregular, una diferencia también notable.


Esta divergencia entre la estatura de los que tomaron el medicamento sin descanso y quienes interrumpieron la ingesta, o incluso la abandonaron, unida a que no había especial beneficio terapéutico en los que seguían medicándose, ha convencido a los especialistas de la oportunidad de reducir la terapia farmacológica en el TDAH y alternarla o reemplazarla con tratamiento de integración psicosocial.


como aclaración a esta noticia te aconsejo que visites esta entrada de blog de adultos con tdah

http://tdahenadultos.blogspot.com.es/2017/05/el-tratamiento-farmacologico-repercute.html

Talla final en pacientes afectos de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) tratados con metilfenidato


GISELA ROCA GARDEÑAS1, RAQUEL CORRIPIO COLLADO2, JACOBO PÉREZ SÁNCHEZ2, CONCEPCIÓN ESCOFET SOTERAS3, ROMAN BARAIBAR CASTELLÓ1

1Servicio de Pediatría. Hospital de Sabadell. Corporació Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. Sabadell, Barcelona
2Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital de Sabadell. Corporació Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. Sabadell, Barcelona
3Unidad de Neurología Pediátrica. Hospital de Sabadell. Corporació Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. Sabadell, Barcelona

Correspondencia para Raquel Corripio Collado, Unidad de Endocrinología Pediátrica, Hospital de Sabadell. Corporació Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona, Parc Taulí s/n, 08208, Sabadell, Barcelona
E-mail: rcorripio@tauli.cat
E-mail: rakelcorripio@yahoo.com




Abstract
Antecedentes: el tratamiento con metilfenidato para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se ha asociado con una disminución precoz y transitoria del crecimiento. Menos concluyentes son los efectos sobre la talla final. Objetivos: analizar si la talla final de los pacientes con TDAH tratados con metilfenidato es inferior a su talla diana. Métodos: identificación de pacientes TDAH mayores a 16 años tratados con metilfenidato. Obtención de datos antropométricos de éstos y sus progenitores mediante encuesta telefónica. Comparación de las tallas con las gráficas de referencia para la población española. Resultados: se obtuvieron datos de 87 pacientes (69 hombres y 18 mujeres). La talla final media (±DE) de los niños fue 174,4±7,97 cm  y la diana 173,8±5,63 cm, y en las niñas 161,8±6,93 cm y 158,5±4,27 cm, respectivamente. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas para las niñas (IC95%: 1,33 a 5,27), mientras que no lo fueron para los niños (IC95%: -0,88 a 2,08). Comparando con las gráficas de referencia, los chicos son 3 cm más bajos (IC95%: -4,9 a -1), y las chicas son 2,3 cm más bajas (IC95%: -1,2 a 5,7). A su vez, los padres son 3,9 cm más bajos (IC95%: -5,39 a -2,4) y las madres son 2,4 cm más bajas (IC95%: -3,83 a -0,98). Conclusiones: el tratamiento con metilfenidato en pacientes con TDAH no parece afectar negativamente al crecimiento en relación con el potencial genético.

                Resumen
Antecedentes: el tratamiento con metilfenidato para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se ha asociado con una disminución precoz y transitoria del crecimiento. Menos concluyentes son los efectos sobre la talla final. Objetivos: analizar si la talla final de los pacientes con TDAH tratados con metilfenidato es inferior a su talla diana. Métodos: identificación de pacientes TDAH mayores a 16 años tratados con metilfenidato. Obtención de datos antropométricos de éstos y sus progenitores mediante encuesta telefónica. Comparación de las tallas con las gráficas de referencia para la población española. Resultados: se obtuvieron datos de 87 pacientes (69 hombres y 18 mujeres). La talla final media (±DE) de los niños fue 174,4±7,97 cm  y la diana 173,8±5,63 cm, y en las niñas 161,8±6,93 cm y 158,5±4,27 cm, respectivamente. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas para las niñas (IC95%: 1,33 a 5,27), mientras que no lo fueron para los niños (IC95%: -0,88 a 2,08). Comparando con las gráficas de referencia, los chicos son 3 cm más bajos (IC95%: -4,9 a -1), y las chicas son 2,3 cm más bajas (IC95%: -1,2 a 5,7). A su vez, los padres son 3,9 cm más bajos (IC95%: -5,39 a -2,4) y las madres son 2,4 cm más bajas (IC95%: -3,83 a -0,98). Conclusiones: el tratamiento con metilfenidato en pacientes con TDAH no parece afectar negativamente al crecimiento en relación con el potencial genético.


Key Words: growth, ADHD, methylphenidate                   Palabras clave: crecimiento, TDAH, metilfenidato

Introducción

El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuroconductual más frecuente en la infancia. Según la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la Asociación Americana de Psiquiatría, el TDAH se caracteriza por problemas de falta de atención y/o la presencia de conducta hiperactiva-impulsiva que es más frecuente y severa que la observada habitualmente en niños de la misma edad. La evidencia de una base genética es muy clara, pues es muy frecuente el trastorno en parientes de primer grado, si bien las influencias ambientales también resultan cruciales en la determinación del grado de discapacidad y la comorbilidad. Estudios mediante resonancia magnética revelan que estos niños presentan una pérdida de la asimetría cerebral normal y menores volúmenes cerebrales de estructuras específicas, como la corteza prefrontal y los ganglios basales. Dichas estructuras son ricas en receptores de dopamina. Este conocimiento, junto con el mecanismo de acción dopaminérgico del tratamiento farmacológico del TDAH, ha originado la hipótesis de que alteraciones en el sistema dopaminérgico pueden estar relacionadas con dicho trastorno. El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central cuyos mecanismos de acción parecen ser similares a los de la dextroanfetamina y consisten en aumentar los niveles de los neurotransmisores noradrenalina y dopamina al favorecer su liberación en el espacio extraneural y bloquear la captación. El metilfenidato es el fármaco de primera elección. La dosis inicial acostumbra a ser 0,3mg/Kg/dosis cada 24 horas y se va incrementando según la respuesta terapéutica hasta un máximo 1,5mg/Kg/dosis cada 8 horas (máximo dosis total diaria 60-75 mg/día) (1,2)

Así pues, el TDAH es una patología que dispone de un tratamiento farmacológico efectivo bien conocido, el metilfenidato, tal y como se ha descrito en numerosos ensayos clínicos y meta-análisis (3). Sin embargo, el tratamiento con neuroestimulantes para el TDAH se ha asociado con una disminución precoz y transitoria del crecimiento, aunque menos concluyentes son sus efectos sobre la talla final (4-9).

Los posibles mecanismos responsables descritos en la literatura actual son varios y controvertidos. Por un lado existe la hipótesis de que los efectos sobre la talla son secundarios al propio trastorno, el cual da lugar a un retraso madurativo global del individuo afecto (5). Por otro lado, numerosos autores defienden la teoría de que los posibles cambios en el crecimiento son debidos al efecto anorexígeno del tratamiento farmacológico con metilfenidato (10-16). Así pues, estos pacientes presentan una disminución del apetito o anorexia que provoca el fármaco en sí, junto con un aumento de la actividad física característica del propio trastorno, tal y como muestra un estudio español reciente (17).

Sin embargo,  existe la hipótesis de una posible interacción bioquímica entre la dopamina y la hormona de crecimiento (GH), pudiendo ocasionar una disminución de los niveles de ésta última (11). No obstante, los resultados observados en los niveles plasmáticos de GH en estos pacientes no corroboran dicha hipótesis (12-14). Por otro lado, se ha descrito una disminución de los niveles plasmáticos de factores de crecimiento hepáticos como la IGF-I (14,15). Además, in vitro, se ha observado una posible interferencia del metilfenidato con el metabolismo del cartílago de crecimiento (16).

El objetivo principal de este estudio fue analizar si la talla final de los pacientes afectos de TDAH en tratamiento con metilfenidato, era inferior a su talla diana. También se analizó la talla final de los pacientes y sus progenitores respecto a la población española de referencia.



Métodos

Se trata de un estudio transversal en el que se reclutaron pacientes a partir de la revisión de los listados del registro hospitalario de nuestro centro y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: pacientes controlados y diagnosticados de TDAH mediante los criterios del DSM IV, con una edad igual o superior a 16 años y que habían recibido tratamiento con metilfenidato a dosis estándar. Se seleccionó una muestra mediante aleatorización simple no estratificada.

Mediante encuesta telefónica se obtuvieron datos antropométricos (peso y talla) de los pacientes y talla de sus progenitores. Fueron excluidos del estudio los pacientes adoptados, los que no aceptaron la participación en dicho estudio y aquellos con los que no se llegó a contactar telefónicamente tras 3 intentos fallidos. La dosis de metilfenidato fue la estándar según el peso del paciente. Dado que no era un objetivo del estudio no podemos compararla, pero será un aspecto abordar en futuras investigaciones. También se obtuvieron datos de la edad de inicio y finalización del tratamiento con metilfenidato.

A partir de los datos reclutados, se calculó la talla diana en centímetros de cada sujeto incluido mediante las siguientes fórmulas: Niños: (talla padre + talla madre + 13)/2; Niñas: (talla padre + talla madre -13)/2. Finalmente, se comparó  la talla final media con las de las gráficas de referencia, utilizando para los niños las del  Estudio Español de Crecimiento del 2010 (18), y para los padres las gráficas de la Fundación Orbegozo publicadas en el año 1988 (19). Todas las investigaciones fueron llevadas a cabo según los principios de la Declaración de Helsinki.

Los datos se muestran como media y desviación estándar (DE) para variables cuantitativas. Además se muestran las tallas e IMC en DE en comparación con la población de referencia. La variable talla sigue una distribución que no presenta diferencias significativas respecto a la ley Normal según las prueba de Shapiro-Wilk, por lo que se ha usado la T de Student como prueba de comparación entre medias. Se fijó el nivel de significación en p<0 17.0="" an="" chicago="" el="" estad="" la="" lisis="" mediante="" n="" o:p="" realiz="" se="" spss="" stico="" usa="" versi="">



Resultados

De 2.124 pacientes elegibles, se reclutó una muestra aleatoria de 122 pacientes de los que se obtuvieron datos de 87 (69 niños y 18 niñas). De los 35 que no participaron 3 eran adoptados, 2 no consintieron en participar y no se pudo contactar con los 30 restantes. La edad de la población de estudio fue en niños 17,4±1,20 años, y en niñas 16,5±1,24 años con un rango de 16 a 22 años. La edad de  inicio del tratamiento fue de 11±3,19 años, y la de finalización de 16±2,06 años. La duración del tratamiento farmacológico en niños fue 4,83±3,31 años, y en niñas 5,64±2,95 años. El inicio tardío del tratamiento farmacológico se atribuye a que las guías de práctica clínica recomiendan iniciar el mismo a partir de los 6 años, y además el trastorno en las niñas suele pasar más inadvertido debido a un predominio de la inatención.

La talla final de los niños fue 174,4±7,97 cm (-0,46±1,25 DE) y la talla diana 173,8±5,63 cm  (-0,42±0,99 DE). En cuanto a las niñas, se observó que la talla final fue 161,8±6,93 cm (-0,38±1,16 DE) y la talla diana 158,5±4,27 cm (-0,86±0,69 DE). Las diferencias observadas entre la talla final y la talla diana fueron estadísticamente significativas para las niñas (IC95%: 1,33 a 5,27) (p = 0,003), mientras que no lo fueron para los niños (IC95%: -0,88 a 2,08) (p = 0,422) (Figura 1). Sólo un paciente varón presentaba talla baja (< - 2 DE) y 2 de ellos habían recibido tratamiento hormonal sustitutivo con GH. Estos dos últimos pacientes eran varones diagnosticados de déficit de hormona de crecimiento a los 12 y 13,5 años de edad respectivamente.  Ambos presentaban talla baja (<-2de -0="" 0="" 10="" 8="" a="" acorde="" aislado="" alcanzar="" ambos="" an="" cc="" clonidina="" con="" crecimiento="" d="" de="" diana.="" dos="" en="" era="" est="" ficit="" final="" fue="" fueron="" g="" gicos="" hasta="" hipoglucemia="" hipot="" hormona="" imc="" insul="" la="" lamo-hipofisarias="" las="" manten="" media="" mg="" mulo="" nica="" normales.="" o:p="" parental="" patol="" por="" que="" realizaron="" recibieron="" recombinante="" resonancias="" respectivamente.="" se="" somatropina="" su="" talla="" test="" testicular="" tratamiento="" volumen="" y="">

En cuanto al índice de masa corporal (IMC) de los pacientes de nuestro estudio, en niños fue de 22.49±3.64 Kg/m2 (-0,36±1,1 DE),  y en niñas 20.93±2.86 Kg/m2 (-0,44±1 DE).

Se comparó la talla final media de la población de estudio con la de la población española, utilizando como referencia las gráficas del Estudio Español de Crecimiento del año 2010 (18).  Así se observó que los niños eran 3 cm más bajos (IC95%: -4,9 a -1) (p=0,003), y las niñas eran 2,3 cm más bajas (IC95%: -1,2 a 5,7) (p=0,18) (Figura 2). En cuanto a los padres, se comparó la talla final media con las gráficas de la Fundación Orbegozo publicadas el año 1988 (19), por el efecto generacional en el crecimiento. Se observó que los padres eran 3,9 cm más bajos (IC95%: -5,39 a -2,4) (p<0 -0="" -3="" 2="" 3="" a="" bajas="" cm="" eran="" igura="" las="" m="" madres="" o:p="" p="0,001)" s="" y="">



Discusión

A nuestro conocimiento este es el primer estudio español que valora la talla final en pacientes afectos de TDAH tratados con metilfenidato.

Nuestros resultados muestran que el tratamiento farmacológico con metilfenidato no parece producir una talla final inferior a la diana en nuestra población de estudio. Estos resultados son congruentes con los de Biederman et al. quienes evaluaron la trayectoria del crecimiento en pacientes con y sin TDAH hasta la edad adulta (8). Sin embargo, otros autores sí encontraron diferencias en la talla de niños con y sin TDAH (5). No obstante, observaron que estas diferencias eran sólo significativas en la adolescencia precoz y no en la tardía, sugiriendo así que los déficits en la talla se normalizaban posteriormente. Así surgió la hipótesis de que el TDAH y su tratamiento específico con metilfenidato, pueda dar lugar a una disminución precoz y transitoria del crecimiento. Poulton et al observaron resultados superponibles a los mencionados, pues en los estudios realizados en niños observaron una clara relación entre el tratamiento con neuroestimulantes y déficit en la talla, mientras que en los realizados en adultos o adolescentes tardíos con antecedentes de TDAH, no observaron diferencias en la talla final respecto a la población de referencia (4). También se observó que la atenuación de la talla era aproximadamente de 1 cm/año durante los primeros 1-3 años de tratamiento, y que el efecto era menos frecuente cuando la dosis diaria de metilfenidato no excedía los 20 mg/día. En la revisión realizada por Faraone et al también se sugiere que los efectos en la talla sean dosis dependientes y que se atenúan a lo largo del tiempo sin llegar a afectar a la talla final (9). En un estudio muy reciente de Durá-Travé et al se atribuye el potencial efecto negativo del metilfenidato sobre el crecimiento al empeoramiento en el estado nutricional observado sobre todo los dos primeros años de tratamiento. Concluyen que es necesario una adecuada optimización nutricional para devolver las variables antropométricas a la normalidad (17).

Nuestros pacientes recibieron 0,3-1,5 mg/kg de peso y dosis. Dado el carácter retrospectivo de nuestro estudio no podemos saber con exactitud qué porcentaje de pacientes habían recibido más de 20 mg al día ni durante cuánto tiempo, ni cuantos recibieron soporte nutricional, por lo que no hemos podido analizar la relación de la dosis y el estado nutricional con el crecimiento.

En nuestra muestra de estudio se observa una talla familiar menor respecto a la de la población general no reportada en estudios previos. Se podría elucubrar que la talla baja parental tiene relación con la presencia de TDAH en la descendencia. Este fenómeno podría venir ocasionado porque la talla baja parental pudiera inducir TDAH o más bien, porque los padres podrían haber sufrido algún grado de TDAH no diagnosticado, que condicionara su talla y la de su descendencia.

La obtención de datos por contacto telefónico es una limitación de nuestro estudio a subsanar en estudios posteriores ya que las medidas reportadas pueden ser diferentes a las reales. Dado que los pacientes suelen sobrevalorar sus tallas no creemos que los resultados de nuestro estudio queden invalidados por dicho fenómeno. Por otro lado la ausencia de contacto con 30 pacientes de la muestra inicial podría ofrecer un sesgo de selección, aunque no parece probable que la talla sea un factor definitorio de qué pacientes serán localizados telefónicamente.

La realización de estudios con una muestra mayor y con niños afectos de TDAH con y sin tratamiento con metilfenidato, permitiría encontrar posibles relaciones entre la propia enfermedad y la disminución de talla final que hemos encontrado.



Conclusiones

El tratamiento con metilfenidato en pacientes con TDAH no parece afectar negativamente al crecimiento en relación con el potencial genético.



Agradecimientos

Agradecemos a los pacientes y sus familias su amable colaboración.


Referencias Bibliográficas
1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000;105:1158-70.

2. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity-disorder. Pediatrics 2001;108:1033-44.

3. Faraone SV, Spencer T, Aleardi M, Pagano C, Biederman J. Metaanalysis of the efficacy of methylphenidate for treating adult attention deficit hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol. 2004;54:24-29.

4. Poulton A. Growth on stimulant medication; clarifying the confusion: a review. Arch Dis Child 2005;90:801-6.

5. Spencer T, Biederman J, Wilens T. Growth Deficits in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Pediatrics 1998;102:501-6.

6. Rao J.K, Julius J.R, Breen T.J and Blethen S.L. Response to Growth Hormone in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Effects of Methylphenidate and Pemoline Therapy. Pediatrics 1998;102:497-500.

7. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Plunkett EA, Gifford J, Spencer T. Growth Deficits and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Revisited: Impact of Gender, Development and Treatment. Pediatrics. 2003;111:1010-16.

8. Biederman J, Spencer T, Monuteaux MC, Faraone SV. A Naturalistic 10-Year Prospective Study of Height and Weight in Children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Grown Up : Sex and Treatment Effects. J Pediatr 2010;157:635-40.

9. Faraone SV, Biederman J, Morley CP, Spencer TJ. Effects of stimulant on Height and Weight: A review of the literature. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2008;47:9.

10. Leibowitz SF. The role of serotonin in eating disorders. Drugs. 1990;39(suppl 3):33-48.

11. De Zegher F, Van Den Berghe G, Devlieger H, Eggermont E, Veldhuis JD. Dopamine inhibits growth hormone and prolactin secretion in the human newborn. Pediatr Res. 1993;34:642-645.

12. Aarskog D, Fevang F, Klove H, Stoa F, Thorsen T. The effect of the stimulant drugs, dextroamphetamine and methylphenidate, on secretion of growth hormone in hyperactive children. Pediatrics. 1977;90:136-9.

13. Schultz F, Hayford J, Wolraich M, Hintz R, Thompson R. Methylphenidate treatment of hyperactive children: effects on the hypothalamic-pituitary-somatomedin axis. J Pediatr. 1982;70:987-92.

14. Weizman R, Dick J, Gil A, Weitz R, Tyano S, Laron Z. Effects of acute and chronic methylphenidate administration on beta-endorphin, growth hormone, prolactine and cortisol in children with attention deficit disorder and hyperactivity. Life Sci. 1987;40:2247-52.

15. Ranke MB, Blum WF, Bierich JR. Clinical relevance of serum measurements of insuline-like growth factors and somatomedin binding proteins. Acta Paediatr Scand Suppl. 1988;347:114-26.

16. Kilgore BS, Dickinson MA, Burnett CR, Lee J, Schedewie HK, Elder MJ. Alterations in cartilage metabolism by neurostimulant drugs. J Pediatr. 1979;94:542-45.

17. Durá-Travé T, Yoldi-Petri ME, Gallinas-Victoriano F, Zardoya-Santos P. Effects of Osmotic-Release Methylphenidate on Height and Weight in Children With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Following up to Four Years of Treatment. J Child Neurol. 2012 Jan 12. [ Epub ahead of print]

18. Carrascosa A, Fernández JM, Ferrández A, López-Siguero JP, López D, Sánchez E y Grupo Colaborador. Estudios Españoles de Crecimiento 2010.

19. Sobradillo B, Aguirre A, Aresti U, Bilbao A, Fernández-Ramos C, Lizárraga A et al. Curvas y Tablas de Crecimiento (estudio longitudinal y transversal). Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre

domingo, 26 de marzo de 2017

intervenciones para el TDAH que benefician a toda la clase

intervenciones para el TDAH que benefician a toda la clase


Uno de los problemas para la atención escolar a alumnos con TDAH es que bastantes de las intervenciones que se proponen consumen bastante tiempo de los profesores. Esto hace que sean poco aceptables, precisamente, para las personas que tienen que aplicarlas.
En 2006, Jason Harlacher, Nicole Roberts y Kenneth Merrell publicaron un artículo centrándose en intervenciones para toda la clase que fueran positivas para los alumnos con TDAH. Estas intervenciones podrían ser más aceptables por su rentabilidad y no señalan al alumno con TDAH.
En total, describen ocho intervenciones, explicando sus características fundamentales, su utilidad, sus pros y sus contras. Las intervenciones son:
Modificación de conducta
Se trata de un repertorio de técnicas para reforzar los comportamientos adecuados y castigar los inadecuados. Las técnicas conductuales hacen que las reglas del aula sean muy claras ya que es necesario describir qué conductas se van a premiar o castigar, sin que haya equívocos. Existen varias formas de organizar programas de aula como el juego del buen comportamiento o The ADHD Classroom Kit.
Balones suizos
También conocidos como balones terapéuticos o balones de pilates. En este caso, el uso que se pretende es, sencillamente, utilizarlo como asiento puesto que permite a los alumnos moverse en el sitio mientras trabajan.
Autosupervisión
Comienza cuando alumno y profesor acuerdan entre uno y tres comportamientos que se quieren alcanzar (por ejemplo, terminar los ejercicios, permanecer en el sitio, guardar silencio durante las explicaciones, tener en la mesa solo el material necesario para la actividad…). El profesor facilita al alumno una herramienta, normalmente una hoja de anotación, con la que registra su progreso hacia el objetivo. En principio se trata de una intervención individual, pero los autores de la revisión hacen referencia a una experiencia de aplicación colectiva, dividiendo la clase en cuatro equipos, que registraban colectivamente su comportamiento.
Supervisión entre compañeros
Consiste en enseñar a los alumnos a reconocer el comportamiento adecuado que se quiere alcanzar y el comportamiento inadecuado que se pretende evitar, de modo que puedan reforzar o anotar el adecuado. El artículo no detalla la forma de organizar este sistema en la clase, pero me imagino que se forman parejas o pequeños grupos de compañeros que se supervisan entre ellos.
Elección
Consiste en presentar a los alumnos dos o más posibilidades de trabajo, para que cada uno elija cuál quiere realizar. Estas posibilidades pueden ser actividades diferentes, distintas formas de ordenar las mismas actividades, o de realizarlas (hacer una redacción o un mural, trabajar en el cuaderno o en una hoja…).
Tutoría entre iguales
Concretamente, se señala el programa ClassWide Peer Tutoring (CWPT), en el que los alumnos trabajan en parejas, se corrigen y se refuerzan entre ellos.
Acomodaciones
Los autores las llaman modificaciones de la instrucción. Se trata de cosas muy variadas como dividir un ejercicio en partes, sustituirlo por otro, aumentar el espacio para responder, hacer el dictado más despacio…
Enseñanza asistida por ordenador
Si la clase dispone de un ordenador, se pueden emplear programas que refuercen un aprendizaje concreto (cálculo, ortografía…) de modo que los alumnos puedan rotar por el ordenador y trabajar periódicamente durante un rato breve.

Los pediatras dicen 'no' al visado hospitalario en fármacos para el TDAH

Las organizaciones que conforman la Asociación Española de Pediatría (AEP) solicitan retirar el 'visado hospitalario' para la prescripción de algunos fármacos indicados para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). “La situación de necesidad de este 'visado hospitalario' supone una discriminación entre profesionales con las mismas competencias, de la misma manera que dificulta el manejo de esta patología en el ámbito idóneo para su atención y coordinación, o sea, la Atención Primaria", señalan en un comunicado.

"Queremos expresar nuestro malestar y preocupación por el nuevo escenario originado tras el cambio de situación de prescripción de lis-dexanfetamina (Elvanse) a nivel hospitalario, así como la inclusión del mismo visado en la próxima comercialización de guanfacina de liberación prolongada (Intuniv)", añaden.

Desde la AEP recuerdan que el TDAH suele ser una patología "eminentemente ambulatoria" cuya atención puede y debería ser gestionada en general por los pediatras de atención primaria (PAP), mientras que la asistencia especializada sólo debería realizarse en casos complejos asociados a otros trastornos del neurodesarrollo o en niños menores de 6 años.

"Hasta este momento, el pediatra de Atención Primaria ha sido una figura muy importante en el manejo de dicha patología debido a las características propias de la atención. Independientemente de su lugar de trabajo (atención primaria o atención hospitalaria), son especialistas en la atención al proceso global de desarrollo de los niños desde el nacimiento hasta el final de su proceso madurativo. La formación de ambos, tiene una base común y las competencias clínicas son compartidas", recalcan las organizaciones.

Además, prosiguen, el papel de los pediatras de Atención Primaria en la detección, evaluación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del TDAH es fundamental para un "adecuado" proceso de atención a los pacientes y a las familias afectadas por este trastorno, además de coordinarse con los Centros de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ) y/o los neuropediatras cuando el caso lo requiera.

“Sin justificación científica” que lo avale

La atención farmacológica ha sido asumida hasta ahora tanto por parte de la pediatría de Atención Primaria, por psiquiatría infanto-juvenil de los CSMIJ (no hospitalario), por psiquiatras infantiles hospitalarios y neuropediatras. Por ello, consideran que la incorporación del 'visado hospitalario' limita el uso de estos dos medicamentos a dicho ámbito sin una justificación científica que la avale.

Los pediatras han avisado de que actualmente España es el "único país" donde es necesario este visado para conseguir el medicamento, lo que supone "igualmente una discriminación" para los pacientes españoles frente al acceso a estos servicios por parte de los pacientes del entorno

domingo, 26 de febrero de 2017

TDAH, ORIGEN, PRESENTACIÓN CLÍNICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que comprende un patrón persistente de conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad. Se considera que el trastorno está presente cuando estas conductas tienen mayor frecuencia e intensidad de lo que es habitual según la edad y el desarrollo de la persona, y tales manifestaciones interfieren de forma significativa en el rendimiento escolar o laboral, y en sus actividades cotidianas.
Los síntomas nucleares son:
2. Hiperactividad: exceso de movimiento en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo y en diferentes ámbitos (casa y escuela); grandes dificultades para permanecer quieto cuando las  situaciones lo requieren (levantarse del asiento, tocarlo todo, "parecen movidos por un  motor"); hablar en exceso y hacer demasiado ruido durante actividades tranquilas.
3. Impulsividad: impaciencia, dificultad para aplazar respuestas o esperar el turno; a menudo  interrumpen y dan respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido  completadas; actuar sin pensar, no evaluando las consecuencias de la conducta.
4. Déficit de atención: dificultades para mantener la atención en tareas que suponen un  esfuerzo mental sostenido; fácil distracción ante estímulos irrelevantes, dificultad para seguir órdenes e instrucciones, para organizar tareas y actividades, frecuentes olvidos y pérdidas de objetos; a menudo parecen no escuchar.
Aunque estos síntomas tienden a manifestarse juntos, algunas personas son predominantemente hiperactivas e impulsivas y otras son predominantemente o solo inatentas. Padecer un TDAH es un factor de riesgo evolutivo para el que lo padece y para su entorno. La presencia de los síntomas nucleares del TDAH, conlleva un peor uso de las capacidades cognitivas y puede tener importantes repercusiones en el comportamiento, ocasiona alteraciones a nivel médico, cognitivo, emocional y conductual. De esta manera, tener un TDAH aumenta el riesgo de morbimortalidad (Dalsgaard S. et al, 2015), problemas de aprendizaje y fracaso escolar, problemas emocionales, trastornos de la conducta, psicopatología comórbida asociada, problemas de interacción y comunicación social, que condicionan el pronóstico evolutivo y funcional del niño/a que presenta un TDAH. El adulto con TDAH puede presentar trastornos de personalidad, trastorno bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de sustancias, mayor riego de morbimortalidad y problemas con la justicia.

ORIGEN
La etiología del TDAH sigue investigándose, existen en la actualidad numerosos estudios genéticos que demuestran la heredabilidad del trastorno; de neuroimagen que evidencian anomalías estructurales y funcionales en el cerebro de los pacientes con TDAH; estudios sobre la implicación de factores biológicos no genéticos del periodo prenatal y perinatal y factores neurotróficos. Asimismo se han demostrado interacciones entre los factores biológicos y los factores ambientales, que aunque no se consideran causales por sí mismos, pueden influir en la magnitud y la evolución del TDAH modificando la expresión clínica de la carga genética.
Los modelos explicativos más importantes del TDAH son el déficit de atención, el déficit del control inhibitorio y la alteración en las funciones ejecutivas del cerebro, que son las responsables de gestionar las funciones cognitivas del mismo (Barkley, 1997; Brown, 2006).
El conjunto de las funciones ejecutivas son:
a) Inhibición o habilidad para resistir a los impulsos y detener una conducta en el momento apropiado
b) Flexibilidad, entendida como la habilidad para hacer transiciones y tolerar cambios, flexibilidad para resolver problemas y pasar el foco atencional de un tema a otro cuando se requiera
c) Control emocional o regulación de las emociones
d) Iniciativa o habilidad para iniciar una tarea o actividad sin ser incitado a ello
e) Memoria de trabajo o capacidad para mantener información en la mente con el objeto de completar una tarea, registrar y almacenar información o generar objetivos
f) Organización, que implica la habilidad para ordenar la información e identificar las ideas principales o los conceptos claves en tareas de aprendizaje, y la planificación involucra plantearse un objetivo y determinar la mejor vía para alcanzarlo; g) Orden o habilidad para ordenar las cosas del entorno y tener la certeza que los materiales que se necesitan para realizar una tarea estén disponibles
h) Control o supervisión, que comprende el hábito de controlar el propio rendimiento durante la realización de una tarea o inmediatamente tras finalizar la misma con el objeto de cerciorarse de que la meta propuesta se haya alcanzado apropiadamente, y el autocontrol, que refleja la conciencia del niño acerca de los efectos que su conducta provoca en los demás. Las personas con TDAH experimentan mayor dificultad en el desarrollo y uso de estas funciones que la mayoría de las personas de la misma edad y nivel de desarrollo. (Brown, 2006)
Una vez revisada la literatura se presentan dos posturas claramente definidas en cuanto a la conceptualización del problema:
- El modelo fisiopatológico, que entiende el TDAH como un trastorno neurológico definido por la presencia de uno o más de los tres síntomas principales (inquietud, desatención e impulsividad) y que considera como comorbilidad cualquier otro síntoma que frecuentemente se presenta asociado. Este modelo entiende que los factores psicológicos y psicopatologicos, además de implicar un gran sufrimiento y malestar, tienen un papel determinante en las manifestaciones del TDAH y no son sólo comorbilidades sobreañadidas a un trastorno neurólogoico puro
- El modelo psicopatológico que, además de contemplar la base orgánica, da una explicación mas integradora y amplia otorgando también peso específico a los aspectos relacionales, sociales y ambientales y considerando los otros síntomas concurrentes como parte del trastorno cuando no su causa primaria.
En este Escenario surge la necesidad de buscar respuestas operativas, por lo que últimamente y dada la gran demanda que está generando, han surgido numerosas guías de práctica clínica de fiabilidad y aplicabilidad desigual.

SINTOMATOLOGIA/CRITERIOS DE GRAVEDAD
En el TDAH existen tres presentaciones clínicas: 1) con predominio de la sintomatología de inatención, 2) con predominio de los síntomas de hiperactividad e impulsividad, y 3) combinada, caracterizada por la conjunción de las dos anteriores.
Criterios de gravedad

LEVES: 
Se considera leve cuando las únicas repercusiones son en el rendimiento escolar, sin observarse deterioro ni en la relación con los iguales, ni en la dinámica familiar.

MODERADOS:
 Incidencia en la esfera escolar, relación con iguales, dinámica familiar y actitudes oposicionistas

GRAVES: 
(deterioro en todas las áreas de relación del menor y fragilidad en las medidas de apoyo, acompañamiento y soporte).
Además de los síntomas nucleares (inatención, hiperactividad e impulsividad) del TDAH, el 63% de los niños presentan tres o más síntomas no nucleares al diagnóstico, que son en muchas ocasiones los que motivan la consulta y el objetivo principal a mejorar con el tratamiento, además de la mejora de los síntomas nucleares
.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del TDAH debe realizarse con un enfoque Bio-Psico-Social, basado en la clínica, ya que no existe en la actualidad ninguna prueba analítica o psicométrica que pueda considerarse diagnóstica.
Es importante realizar una detección precoz. Para ello en los controles de salud sobre todo a partir de los 6 años se puede utilizar el “Cuestionario de evaluación o detección precoz del TDAH
Para realizar el diagnóstico de TDAH se requiere que el niño cumpla como criterio de inclusión los criterios diagnósticos del DSM-5 y/o CIE 10. Y como criterio de exclusión, que no exista otra mejor explicación alternativa para los síntomas. La historia clínica es la columna vertebral de la evaluación y debe ser lo más detallada posible para conocer todos los aspectos del desarrollo, salud, factores psico-socio-familiares del niño, además de los síntomas específicos del TDAH.

Se debe comprobar que los síntomas sean suficientes en número e intensidad. El TDAH es un trastorno dimensional, no categorial, es decir, los síntomas no son en sí mismos una manifestación anormal, el cumplimiento del criterio viene dado porque se presentan con una frecuencia e intensidad que son desadaptativas para el funcionamiento del niño y no se corresponden a su nivel de desarrollo.
Los síntomas deben haber aparecido antes de los 12 años y estar presentes todos o algunos de ellos en varios ámbitos. Y lo que marca realmente el umbral diagnóstico es que interfieren en la vida del niño de manera importante, ya sea en su rendimiento académico, social, emocional, e incluso en su tasa de morbi-mortalidad (Dalsgaard S. et al, 2015) (Fernández Jaén, A. et al, 2016)
Para no cometer sesgos, la información para comprobar los criterios diagnósticos, debe obtenerse de varios informantes (el niño-a, padres y/o cuidadores principales, profesores, etc.), en varios ámbitos (familia, escuela) y a través de varios métodos (Historia clínica, entrevistas, escalas, observación directa, etc.) y además teniendo en cuenta factores psicosociales exógenos y endógenos que puedan influir en la aparición o expresión de los síntomas. Es obligado descartar las patologías psiquiátricas comórbidas, ya que condicionan el pronóstico y el plan terapéutico.

TRATAMIENTO

El abordaje terapéutico debe ser multidisciplinar y que las decisiones sobre el tratamiento deben individualizarse para atender las necesidades concretas del paciente y familia, concordar los objetivos, desarrollar un plan y evaluar la respuesta. En relación al tratamiento, se señala como más eficaces los denominados multimodales, en los que confluyen las orientaciones psicopedagógicas en el nivel educativo, y los tratamientos psicológicos cognitivo-conductuales como primera opción, complementados por los farmacológicos